意思表示カード

臓器提供の意思が決まったら、意思表示カードに記載ください。

意思表示カードは、「ドナーカード」ではありません!文字通り、自分の意思を示すカードなのです。
臓器提供の意思を示した人にとってはドナーカードとなりますが、意思表示カードの臓器を提供しないに「○」をした人にはノンドナーカードとなります
また臓器提供拒否の意思は必ず守られますが、臓器提供の意思があっても家族の反対があれば、提供はでできません。
ですから、臓器提供について家族とよく話し会った上で、自分の意思を意思表示カードに記載することが大切です。

* もし、臓器提供拒否の意思を持っていても、意思表示カードを持っていなければ、心停止下での提供は家族の同意だけで可能となり、臓器提供拒否の意思を生かせないこともあります。

(意思表示カード)裏の内容

該当する1.2.3. の番号を◯で囲んだ上で提供したい臓器を◯で囲んで下さい。

  1.私は、脳死の判定に従い、脳死後、移植の為に◯で囲んだ臓器を提供します。  
   (×をつけた臓器は提供しません)

    心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球・その他(   )

  2 .私は心臓が停止した死後、移植の為に◯で囲んだ臓器を提供します。
   (×をつけた臓器は提供しません)

     腎臓・膵臓・眼球・その他(    )

   3. 私は、臓器を提供しません。

                署名年月日:    年  月  日
                 本人署名(自筆):            
                家族署名(自筆):                 
 (可能であれば、この意思表示カードをもっていることを知っている家族が、そのことを確認の為に署名下さい。)

意思表示カードへの記入方法

  • 脳死後および心停止後に臓器を提供してもいい人は、1と2の両方に「○」をし、提供してもいい臓器を「○」で囲んで下さい。
  • そして、提供したくない臓器には「×」をつけて下さい。
  • 臓器を提供したくない人は、3に「○」をして下さい。
  • その他(   )は、皮膚、骨、血管、心臓弁、耳小骨などの組織と具体的に書いていただくか、あるいは全てと書いていただいても結構です。
  • 署名年月日、自筆の署名はかならず必要ですが、家族の署名はかならずしも必要ではありません。
  • 意思表示カードへの記入は、15歳以上の方が有効とされています。
  • 意思表示カードは、静岡県内では各総合病院、保健所、県の健康増進課、本腎臓バンクにおいてあります。
  • なお、まとめて必要な方は静岡県腎臓バンクへ問い合わせ、ご請求下さい。

  〒108-0022 東京都港区海岸3-26-1 バーク芝浦12階 
    TEL 03-5446-8800 FAX03-5446-8818 
    フリーダイヤル0120-78-1069(平日9:00~17:30)

     また、日本臓器移植ネットワークホームページからも申し込めます。

意思表示カード表

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意思表示カード裏

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